全媒社用户退款申请表单

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全媒社用户退款申请表单

申请人:

申请人身份证号码:

全媒社申请退款账户(昵称、QQ、手机号):

申请退款金额:

支付宝充值账户:

支付宝充值账单回执单:

支付宝充值账单订单流水号:

申请退款原因:

 本人愿意承担在全媒社充值时使用的支付工具产生的手续费    元,因                             ,特申请充值实到金额

元退款到原支付宝充值账户:                 

退款申请人(签字、按手印):

年  月   日


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